Forensische Analyse professioneller medizinischer Gebühren
David Tanaka, Duke University Medical Center
Titel: Forensische Analyse von Arztrechnungen. Hintergrund: Die Abrechnung von Arztrechnungen ist eine wichtige, aber auch zeitaufwendige Dienstleistung. Daher kann die Durchführung dieser Tätigkeit bei verschiedenen Anbietern unterschiedlich ausfallen. Eine forensische Analyse des Abrechnungsprozesses kann systematische Fehler aufdecken, die zu Umsatzeinbußen führen. Methoden: Eine retrospektive Analyse der eingereichten Arztrechnungen mit JMP 9.0 (Cary, NC). Die Daten wurden aus einer nativen Excel-Datenbank (eingeschränkt im .cvs-Format) in JMP importiert und anschließend mithilfe der JMP-Verteilungsplattform auf offensichtliche Inkonsistenzen untersucht. Die Daten wurden nach Patient, Leistungsdatum, CPT-Code und Zahlungshistorie sortiert. Weitere Datenbankinkonsistenzen wurden mithilfe von JMP-Programmierskripten identifiziert. Ergebnisse: Nicht-1-Tages-Code am 1. Tag übermittelt = 130. Abgerechnete 1-Tages-Gebühr nach dem 1. Tag = 457. Lücken (Zeiträume versäumter Tage) = 138. Summe der versäumten Tage: 117 Tage. Geschätzte finanzielle Verluste: > 250.000 $ an entgangenen Einnahmen (nicht Gebühren). Schlussfolgerung: Die aktuelle Abrechnungspraxis im Gesundheitswesen führt zu systematischen Verlusten aufgrund inkonsistenter Abrechnungen und unzureichender oder zeitnaher Überprüfung der eingereichten Gebühren. Zukünftige elektronische Programme (EPIC) können sowohl die Effizienz als auch die Genauigkeit des Gebühreneinreichungsprozesses verbessern.
