|
Lautsprecher
|
Transkript
|
| bnossaman@ochsner.org |
Okay. |
| |
Und |
| Nicholas Shelton |
Sie können beginnen, wenn Sie bereit sind. Ich werde Sie lediglich bitten, auf die Zeit zu achten. Wenn Sie es also bei etwa 20 Minuten belassen, ist das in Ordnung. |
| |
Und wenn Ihnen ein Fehler unterläuft, ist das keine große Sache. Fahren Sie einfach mit der Präsentation fort. Bei Bedarf können Sie später immer noch Änderungen vornehmen. |
| bnossaman@ochsner.org |
Danke schön. |
| Nicholas Shelton |
OK, wenn du bereit bist. |
| bnossaman@ochsner.org |
Sie können beginnen bei. |
| |
905 richtig. |
| |
Vielen Dank, dass ich heute Morgen dieses interessante Rätsel vorstellen durfte, das wir zu Beginn der COVID-Epidemie in unseren Intensivstationen bei Ochsner Health in New Orleans hatten. |
| |
Wir hatten kein Konzept, um dieser lebensbedrohlichen Pandemie zu begegnen, außer unterstützender Pflege. Und das Land, vielleicht sogar die Welt, hatte keins. Also begann ich mit der Entwicklung |
| |
eine fundierte Entscheidungsanalyse, deren Ergebnisse heute Morgen präsentiert werden, um zu sehen, ob wir diesen Ball, der auf uns zurollt, bewältigen können. |
| |
Am 8. März 2020 |
| |
Wir haben einen plötzlichen, enormen Anstieg der COVID-19-Patienten erlebt. Damit ging auch ein enormer Anstieg der Zahl der Patienten einher, die künstlich beatmet werden mussten … |
| |
pulmonale Belüftung der Lunge, okay. |
| |
Ich habe das Glück, Intensivmediziner zu sein und an der Betreuung dieser Patienten beteiligt zu sein, obwohl wir zeitweise bis zu sieben Stationen hatten, die ausschließlich dieser speziellen Patientengruppe vorbehalten waren. |
| |
Vorläufige Berechnungen ergaben, dass |
| |
Ich bräuchte wahrscheinlich mindestens eine Datenbank mit 200 Patienten, um eine Art Formulierung dafür zu finden, wie wir mit dieser Patientengruppe umgehen sollten. |
| |
Wie wir auf der ersten statischen Folie sehen, war dies die Sterblichkeitsverteilung in dieser Patientenpopulation. |
| |
Und wir beobachten einen dramatischen Anstieg der hohen Krankenhaussterblichkeitsrate in dieser Patientengruppe, beginnend im Alter von 50 bis fast 100 Jahren. Natürlich können diese Daten entweder mit einem Medianwert für die gesamten Quartilbereiche oder einem Mittelwert der Standardabweichung summiert werden. |
| |
Aber am Ende wollten wir eine Art Vorhersage darüber machen, welche Art von Patienten bei uns eintreffen würden, und, noch wichtiger, |
| |
wie die Versorgung dieser Patienten zu handhaben ist. Obwohl wir also ein Vorhersageintervall berechnet haben, würde der nächste Patient innerhalb eines 95%-Konfidenzintervalls von 45 bis 99 liegen. |
| |
Obwohl dies wichtige Informationen sind, |
| |
es ist nicht das, woran unser Hauptinteresse liegt. Im März 2020 begannen wir mit der Erfassung von bis zu 500 Datenpunkten bei jedem unserer ersten 211 COVID-19-Patienten, die eine invasiv positive |
| |
Druckbeatmung im Ochsner Health Center in New Orleans, Louisiana, in etwa vier Wochen, was im Wesentlichen dieser Bereich hier von Patienten ist |
| |
Wir glauben, dass wir eine ausreichende Stichprobe berechnet und erhalten haben, um die Entwicklung eines individualisierten institutionellen Protokolls zu ermöglichen. |
| |
oder eine fundierte Entscheidungsanalyse, die zu diesem Zeitpunkt die aktuelle unterstützende Therapie möglicherweise die Verwendung von Hydroxychloroquin, die Verwendung von ??? oder ein Antiinfektivum umfasste, |
| |
B. das Lagern der Patienten in Bauchlage, d. h. das Drehen der Patienten auf die Bauchseite, die Gabe von Medikamenten zur Stabilisierung des systemischen Blutdrucks, die Anwendung einer Hämodialyse bei Nierenversagen und die Gabe von Antikoagulanzien, d. h. Heparin, um die thrombogene Komponente zu verhindern, die auftritt, wenn der Körper einer größeren Belastung ausgesetzt ist. |
| |
Da diese Datenextraktion jedoch etwa fünf Monate sorgfältiger Extraktion erforderte, haben wir sie für spätere Phasen der Pandemie verwendet. |
| |
Und wir verwenden diese Datenbank jetzt, um zukünftige Therapien zu kombinieren. Gott sei Dank gab es monoklonale Antikörper, die wir in diesem frühen Stadium der Patientenversorgung hatten. Unser wichtigstes Ergebnis ist also im Grunde die Krankenhaussterblichkeit. |
| |
was bedauerlicherweise beunruhigend ist, betrug 65%, was dem gleichen Bereich entspricht, der in verschiedenen medizinischen Zentren in China gemeldet wurde, |
| |
in Frankreich, Kanada. Natürlich haben wir die Konfidenzintervalle, für diejenigen von uns, die diese Informationen präsentieren müssen, können sie zwischen 58 % und 71 % liegen. |
| |
Obwohl wir in unserer Patientenversorgung eine sehr hohe Sterberate und eine inakzeptable Sterberate in Krankenhäusern hatten, konnten wir leider auch bei den Patienten, die bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überlebten, keine guten Ergebnisse vorweisen. |
| |
Nur einer von zehn Patienten, eigentlich weniger als einer von zehn Patienten, konnte nach Hause zurückkehren und seine täglichen Aktivitäten wieder aufnehmen. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten benötigte ein gewisses Maß an Unterstützung. |
| |
Hilfe im Haushalt oder Unterbringung in Pflegeheimen usw. oder in Langzeitpflegeeinrichtungen, wobei die Zahl jedoch gering ist, da wir bedauerlicherweise eine hohe Sterblichkeitsrate haben. |
| |
Deshalb haben wir begonnen, die Ätiologie dieser COVID-Erkrankung nach Organsystemen zu untersuchen. |
| |
Ja, die Mehrheit der Patienten kam mit Atembeschwerden in unser Krankenhaus, aber einige dieser Patienten hatten andere Probleme als ihre Hauptbeschwerden, wir nennen es die Hauptbeschwerden in der Medizin. Und wir sehen diese hier aufgelistet, und wenn wir aktivieren |
| |
Bei der Sterblichkeit im Krankenhaus bekommen wir eine Art Gespür dafür, ob Sie mit einer Infektionskrankheit eingeliefert wurden. Wir ertasten es mit Ihrem Auge. Ist das eine hohe Sterblichkeitsrate? |
| |
Wir hatten zwei Patienten mit Bauchbeschwerden, was wiederum einer Sterblichkeitsrate von 100 % entspricht. Es ist zwar eine kleine Zahl, aber nichtsdestotrotz bekommen wir eine ungefähre Vorstellung davon, womit wir es zu tun haben. |
| |
Wir haben uns dann die Aufnahmesymptome, die Patienten und ihre Beschwerden angesehen. Und wieder haben wir die großen Sechs |
| |
Aufnahme mit Fieber, Klagen über Fieber; allgemeine Schwäche oder Müdigkeit; Durchfall; Husten; Kurzatmigkeit oder Anosmie, also der Mangel an Geruchs- und Geschmackssinn, der offen gesagt |
| |
ein Symptom, das spät gemeldet wurde, sicherlich nicht innerhalb der ersten vier Wochen, und deshalb ignorieren wir das irgendwie. Und wenn wir uns nur die Sterblichkeitsraten ansehen, |
| |
Angesichts dieser Symptome überraschte es mich, dass wir einen hohen...höheren Prozentsatz an Todesfällen bei Patienten ohne Fieber hatten. |
| |
oder ohne Husten oder Kurzatmigkeit, verglichen mit den anderen Patienten, die prozentual vorstellig wurden. Wir verwenden unsere Augen, um das Ausmaß der bedauerlichen Sterblichkeit bei diesen Patienten mit dieser Art von |
| |
Beschwerden. |
| |
Wir haben uns dann ... eine sehr, sehr geschäftige Folie angesehen. Ich entschuldige mich für die Geschäftigkeit dieser Folie ... aber wir haben uns angesehen |
| |
die Beurteilung der Vitalfunktionen, diese sechs Parameter, die wir verwenden, und sehen, ob wir detaillierte Informationen dazu erhalten können, wann diese Patienten |
| |
in unseren Notaufnahmen. Und wir erhalten diese ersten Vitalzeichen, um zu sehen, ob wir sie als Prädiktor verwenden können. Und wenn wir uns wieder nur die Sterblichkeitsraten ansehen, sehen wir, dass |
| |
so ziemlich alles folgt der Form der Histogramme, die wir hier sehen, okay. |
| |
Wir waren überrascht, dass viele dieser neuen Patienten keine stärkere Senkung des diastolischen Blutdrucks aufwiesen, denn im Allgemeinen bei systemischen Entzündungsreaktionen, |
| |
oder SIRS, der diastolische Druck steigt normalerweise im 40er und 50er Bereich an, sicherlich nicht bei diesen hohen Werten hier. Das deutet also zumindest für mich darauf hin, dass diese Patienten eher an einem |
| |
sympathisches Überstimulationssyndrom, das Dunser und seine Kollegen in Deutschland in den 90er Jahren beschrieben haben. |
| |
SOS ist, um es anders auszudrücken, mit einer sehr hohen Sterblichkeit verbunden. Dies könnte eine Schlüsselrolle spielen. |
| |
Und dann natürlich ein Pulsoximeter, das bei den meisten Patienten unter Ausgangsbedingungen normalerweise einen Wert von etwa 100 anzeigt, etwas weniger als 100. |
| |
Und wir sehen, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten mit sehr niedrigen Werten eingeliefert wurde. Überraschenderweise gab es in diesen Gruppen Überlebende. Dies muss also eine Rolle spielen, ist aber nicht unbedingt eine entscheidende. |
| |
Wir haben uns dann die Komorbiditäten und die Verteilung dieser Komorbiditäten angesehen. Und wieder: essentielle Hypertonie, Diabetes, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Tabakkonsum, |
| |
Vorgeschichte von COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung), reaktiver reversibler Atemwegserkrankung, Nierenerkrankung, |
| |
und führt bis hin zu Organtransplantationen und Krebs. Und wenn wir uns noch einmal den Patienten zuwenden, die während des Krankenhausaufenthaltes wegen COVID bedauerlicherweise gestorben sind |
| |
In dieser Kohorte sehen wir, dass bei einer Organtransplantation die Sterblichkeitsrate leider bei 100 % liegt. Aber zu unserer Überraschung |
| |
dass wir langsam ein Gefühl dafür bekommen, wo diese Patienten mit essenzieller Hypertonie, es sieht so aus, als |
| |
dass die prozentuale Sterblichkeit etwa gleich ist, sicherlich ist sie es bei Diabetes, Herzinsuffizienz, vielleicht sogar weniger, |
| |
Bei der koronaren Herzkrankheit ist der Prozentsatz höher, da ein höherer Prozentsatz das Gefühl hat, dass sie Probleme mit einer koronaren Herzkrankheit und COVID bekommen könnten. Und bei Tabakmissbrauch ist der Prozentsatz hoch, was vielleicht später noch eine Rolle spielen wird. |
| |
Wir führten dann eine nominale logistische Anpassung für eine Krankenhaussterblichkeit durch, weil wieder |
| |
Sie müssen alle Wechselwirkungen betrachten, die all diese Komorbiditäten mit der Sterblichkeit im Krankenhaus haben, und auch hier handelt es sich um viele Risikofaktoren, die möglicherweise nicht den strengen |
| |
Statistische Kriterien für die Modellierung mit nominaler logistischer Anpassung, und ich erkenne diese Einschränkung an. Aber wir sehen, dass der Tabakmissbrauch sehr hoch ist, mit einer geringen Wahrscheinlichkeit aufgrund einer Wahrscheinlichkeit von 97 zu 10.000, und auch Nierenerkrankungen usw. |
| |
Wir mussten die Organtransplantation ausschließen, da die Zahlen nicht ausreichten, um eine Regression des Modells zu ermöglichen. |
| |
Wir generieren dann ... mehr daran interessiert, verallgemeinerte lineare Modellanpassungen mit standardisierten Risikounterschieden durchzuführen, also eine unterhaltsame Art, |
| |
Ich habe die Ergebnisdaten ausgewertet und mir die Patientenvorstellungen und Symptome angesehen. Keiner dieser Punkte war statistisch signifikant und es bestand kein Sterberisiko, weil alle Konfidenzintervalle Null überschreiten. |
| |
Wir haben uns dann eine der Hauptfunktionen von JMP angesehen, nämlich die Partitionierung, rekursive Partitionierung. Und |
| |
Bei einer internen Validierung werden hier alle 211 Patienten mit den Laborparametern bei der Aufnahme, den Blutwerten usw. verglichen. Wir haben die Daten aufgeteilt und überraschenderweise hat das am meisten |
| |
in Verbindung mit der Krankenhaussterblichkeit, die in den individuellen Patientenpunkten dargestellt wird. Unter den Linien befand sich hier eine Protime oder ein Maß für die Gerinnung, und wenn es erhöht war, hatten Sie eine höhere Sterblichkeitsrate, im Grunde genommen von etwa |
| |
85 %, während bei einer Prozeit von weniger als 13,4 Sekunden die Sterblichkeitsrate bei etwa 60 % liegt und der Logworth-Wert über 3 liegt. |
| |
Aus statistischer Sicht ist das Muster also nicht wirklich auf einen Zufall zurückzuführen; es ist möglich, aber nicht |
| |
nicht wirklich. Okay, und wenn wir es noch einmal teilen, erhalten wir dieses Procalcitonin, das ein Marker in der Literatur zu Infektionskrankheiten ist |
| |
ein Zeichen einer bakteriellen Infektion, nicht einer viralen, sondern einer bakteriellen Infektion. Und wir sehen hier einige Unterschiede. Ist das von Nutzen? |
| |
In diesem ???gramm sind die Receiver-Operator-Characteristic-Kurven nicht so robust, wie wir es gerne hätten. Vielleicht ist dies also eher dem Zufall und weniger der Patientenversorgung geschuldet, aber es ist auf jeden Fall eine Untersuchung wert. |
| |
Hier sind Diagramme zur Krankenhausaufenthaltsdauer in unserer Patientenpopulation, und wir sehen, dass die Aufenthaltsdauer um etwa 20 % ansteigt, |
| |
knapp 20 Tage und es geht bis zu etwa 70 Tagen. Und bedauerlicherweise hatten wir einige Patienten, die nicht lange im Krankenhaus blieben, und wenn wir diese Informationen aufzeichnen, |
| |
Wir sehen, dass viele dieser Patienten sehr früh gestorben sind. Das ist bedauerlich. Alle diese Patienten würden, wie ich sagte, zunächst auf die Intensivstation kommen, daher haben wir diese Informationen hier, ausgedrückt als Sterberaten, Prozentsätze usw. |
| |
Dies ist also unser erster Overlay-Plot, den ich dem Publikum zeigen möchte, in dem … |
| |
Es ist zunächst eine etwas hektische Angelegenheit, alle 211 Patienten zwischen dem 8. März und dem 5. April 2020. Schauen Sie sich die Muster und den Grad der Zufälligkeit an, und natürlich, bedauerlicherweise, wenn Sie es nicht aus dem Krankenhaus in die... in die Krankenstation geschafft haben, |
