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Altoparlante
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Trascrizione
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| bnossaman@ochsner.org |
Va bene. |
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E |
| Nicola Shelton |
Puoi iniziare quando sei pronto, quello che farò è semplicemente chiederti di guardare l'ora, quindi se riesci a mantenerla per circa 20 minuti va bene. |
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E, se commetti un errore, non è un grosso problema, continua semplicemente con la presentazione, possono sempre apportare eventuali modifiche, se necessario, in seguito. |
| bnossaman@ochsner.org |
Grazie. |
| Nicola Shelton |
Ok, quando sei pronto. |
| bnossaman@ochsner.org |
Puoi iniziare da. |
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905 giusto. |
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Grazie questa mattina per avermi permesso di presentare questo interessante enigma che abbiamo avuto nelle nostre unità di terapia intensiva presso l'Ochsner Health di New Orleans all'inizio dell'epidemia di COVID. |
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Non avevamo, né la nazione, forse nemmeno il mondo, avevano un protocollo di progettazione per affrontare questa pandemia pericolosa per la vita, oltre alle cure di supporto. Così ho iniziato a progettare |
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un'analisi decisionale informata i cui risultati saranno presentati questa mattina, per vedere se riusciamo ad affrontare questa palla che rotola verso di noi. |
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All'inizio dell'8 marzo 2020, |
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abbiamo visto l’improvviso, tremendo picco di pazienti affetti da COVID-19. Insieme a ciò si è verificato un enorme aumento del numero di pazienti che necessitano di ventilazione meccanica... |
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ventilazione polmonare dei polmoni, ok. |
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Ho la fortuna di essere un intensivista e di essere coinvolto nella cura di questi pazienti, anche se a volte avevamo fino a sette unità dedicate alla cura di questa popolazione di pazienti specializzati. |
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Lo dicono i calcoli preliminari |
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Probabilmente avrei bisogno di almeno un database di 200 pazienti, per formulare qualche tipo di formulazione su come dovremmo affrontare questa popolazione di pazienti. |
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Come vediamo nella prima diapositiva statica, questa era la distribuzione della mortalità in questa popolazione di pazienti. |
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E vediamo un drammatico aumento, a partire dai 50 anni fino a quasi 100 anni, dell’alto tasso di mortalità ospedaliera in questa popolazione di pazienti. Naturalmente, questi dati possono essere sommati con una mediana dell'intero intervallo dei quartili o con una media della deviazione standard. |
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Ma alla fine volevamo fare una sorta di previsione sul tipo di paziente che sarebbe arrivato alla nostra porta e, cosa più importante, |
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come gestire la cura di questi pazienti. Quindi, anche se abbiamo un intervallo di previsione calcolato, il prossimo paziente rientrerebbe in un intervallo di confidenza al 95% compreso tra 45 e 99. |
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Anche se si tratta di informazioni importanti, |
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non è quello il nostro interesse primario. Pertanto, a marzo 2020, iniziamo a raccogliere fino a 500 punti dati in ciascuno dei nostri 211 pazienti COVID-19 iniziali che hanno ricevuto positività invasiva |
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ventilazione a pressione all'interno dell'Ochsner Health Center di New Orleans, Louisiana, in circa quattro settimane, che è sostanzialmente questo intervallo di pazienti qui |
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riteniamo di aver calcolato e ottenuto una dimensione del campione sufficiente per consentire lo sviluppo di un protocollo istituzionale individualizzato |
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o un'analisi decisionale informata secondo cui, a quel tempo, l'attuale terapia di supporto includeva forse l'uso dell'idrossiclorochina, l'uso di ??? o un anti infettivo, |
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la proning dei pazienti, cioè il posizionamento a faccia in giù, l'uso di farmaci per sostenere la pressione arteriosa sistemica, il ricorso all'emodialisi per l'insufficienza renale e l'uso di anticoagulanti, cioè l'eparina, per prevenire la componente trombogenetica che si verifica quando l'organismo subisce un'aggressione maggiore. |
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Tuttavia, questa estrazione dei dati ha richiesto circa cinque mesi di attenta estrazione e quindi l’abbiamo utilizzata per le fasi successive della pandemia. |
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E ora utilizziamo questo database per aiutarci ad abbinare le future terapie, grazie al cielo per i monoclonali, di cui disponevamo in questa fase iniziale della cura dei pazienti. Quindi il nostro principale risultato di interesse è fondamentalmente la mortalità ospedaliera, |
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che, purtroppo, è preoccupante, era del 65%, che corrisponde allo stesso intervallo riportato in diversi centri medici in Cina, |
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in Francia, Canada. Naturalmente, abbiamo gli intervalli di confidenza, per quelli di noi che dovrebbero presentare queste informazioni, possono variare dal 58% al 71%. |
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Purtroppo, nella nostra assistenza ai pazienti, sebbene avessimo un tasso di mortalità molto elevato e un tasso di mortalità ospedaliera inaccettabile, quei pazienti che sopravvivevano fino alla dimissione dall'ospedale, non avevamo nemmeno un buon track record in quell'area. |
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Solo un paziente su 10, davvero meno di uno su 10, è tornato a casa per riprendere le proprie attività quotidiane. La stragrande maggioranza di questi pazienti necessitava di un certo grado di assistenza |
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aiuto a domicilio o collocamento in strutture infermieristiche qualificate ecc., o strutture di assistenza per acuti a lungo termine, anche se i numeri sono piccoli, perché purtroppo abbiamo avuto un'alta percentuale di mortalità. |
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Quindi abbiamo iniziato a esaminare l’eziologia di questo COVID per sistema d’organo. |
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Sì, la maggior parte dei pazienti è venuta al nostro ospedale con disturbi respiratori, ma alcuni di questi pazienti avevano altri problemi come disturbo principale, in medicina lo chiamiamo il disturbo principale. E vediamo quelli elencati qui e se li attiviamo |
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mortalità ospedaliera, in un certo senso abbiamo un'idea se sei arrivato con un'eziologia infettiva, provaci usando l'occhio, è questo alto tasso di mortalità? |
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Abbiamo avuto due pazienti con disturbi addominali, che è ancora una mortalità del 100%, ma un numero piccolo, tuttavia abbiamo un'idea di cosa abbiamo a che fare. |
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Abbiamo poi esaminato i sintomi del ricovero, i pazienti e i loro reclami. E ancora abbiamo i sei grandi |
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ricovero con febbre lamentando febbre; debolezza o affaticamento generalizzati; diarrea; tosse; mancanza di respiro o anosmia, ovvero quella mancanza di olfatto e gusto, che francamente era |
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un sintomo che è stato segnalato tardi, certamente non entro le prime quattro settimane, e quindi lo scartiamo. E ancora, se guardiamo solo ai tassi di mortalità, |
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Guardando questi sintomi, mi sorprende che abbiamo avuto una percentuale alta... più alta di incidenza di mortalità nei pazienti senza febbre |
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o senza lamentarsi di tosse o senza fiato corto, rispetto agli altri pazienti che si presentavano su base percentuale. Stiamo usando i nostri occhi, solo per valutare il volume della mortalità rimpianti in questi pazienti con questo tipo di |
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denunce, contestazioni. |
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Abbiamo quindi guardato... una diapositiva piena di impegni, mi scuso per la confusione di questa diapositiva... ma abbiamo guardato |
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le valutazioni dei segni vitali, questi sei parametri che utilizziamo, e vediamo se possiamo fornire informazioni dettagliate quando questi pazienti si presentano |
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nei nostri pronto soccorso. E stiamo ottenendo questa serie iniziale di segni vitali per vedere se possiamo usarli come predittore. E ancora una volta, solo considerando i tassi di mortalità, lo vediamo |
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praticamente tutto segue la forma degli istogrammi che vediamo qui, ok. |
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Siamo rimasti sorpresi dal fatto che molti di questi nuovi pazienti non presentassero più di un abbassamento della pressione arteriosa diastolica, perché, generalmente nell'ambito della sindrome da risposta infiammatoria sistemica, |
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o SIRS, la pressione diastolica di solito aumenta negli anni '40 e '50, certamente non a valori così alti qui. Quindi questo suggerisce, almeno per me, che questi pazienti soffrono maggiormente di a |
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sindrome da iperstimolazione simpatica descritta da Dunser e dai suoi colleghi in Germania negli anni '90. |
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L’SOS, parafrasando, è associato ad una mortalità molto elevata. Questo potrebbe avere un ruolo chiave da svolgere. |
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E poi, ovviamente, un pulsossimetro, che normalmente nella maggior parte dei pazienti, in condizioni basali, è proprio intorno a 100, poco meno di 100. |
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E vediamo che la stragrande maggioranza dei pazienti è arrivata con valori molto bassi e, sorprendentemente, c'erano sopravvissuti in questi gruppi bassi, quindi questo ha un ruolo da svolgere, ma non necessariamente un ruolo definitivo. |
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Abbiamo poi esaminato le comorbidità e la loro distribuzione. E ancora, ipertensione essenziale, diabete, malattia coronarica, insufficienza cardiaca, tabacco, |
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storia di BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva), malattia reattiva reversibile delle vie aeree, malattia renale, |
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e che porta fino al trapianto di organi e ai tumori maligni. E se torniamo ancora a quei pazienti deceduti con rammarico durante il ricovero per COVID |
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in questo gruppo, vediamo che il trapianto di organi, se lo avessi fatto, avresti purtroppo sperimentato una mortalità del 100%. Ma con nostra sorpresa, |
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che stiamo iniziando ad avere un'idea di dove sembrano questi pazienti con ipertensione essenziale |
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che la percentuale di mortalità è più o meno la stessa, sicuramente è per diabete, insufficienza cardiaca congestizia, forse meno, |
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certamente con la malattia coronarica, una percentuale più elevata ha la sensazione che avrebbe problemi con la malattia coronarica e il COVID. E l'abuso di tabacco, una percentuale alta, che forse avrà un ruolo da svolgere, un po' più avanti. |
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Abbiamo quindi condotto un adattamento logistico nominale per una mortalità ospedaliera, perché ancora una volta |
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bisogna considerare tutte le interazioni che tutte queste comorbilità giocano con la mortalità ospedaliera e, ancora una volta, si tratta di molti fattori di rischio che potrebbero non soddisfare i severi requisiti |
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criteri statistici per la modellazione con adattamento logistico nominale e riconosco tale limitazione. Ma vediamo che l'abuso di tabacco è molto elevato, con una probabilità bassa a causa di una probabilità di 97 su 10.000, nonché di malattie renali, ecc. |
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Abbiamo dovuto eliminare il trapianto di organi, perché i conteggi non erano sufficienti a far regredire il modello. |
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Quindi generiamo ... più interesse a realizzare modelli lineari generalizzati con differenze di rischio standardizzate, quindi un modo divertente da guardare |
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dati sui risultati, esaminando le presentazioni dei pazienti con i loro sintomi, e nessuno di questi elementi era statisticamente significativo e il rischio di mortalità non era presente perché tutti gli intervalli di confidenza superano lo zero. |
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Abbiamo quindi esaminato una delle funzionalità chiave fornite da JMP è il partizionamento, il partizionamento ricorsivo. E |
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facendo una validazione interna, ecco tutti i 211 pazienti che esaminano i parametri di laboratorio di ammissione, le analisi del sangue, se vuoi, e abbiamo diviso i dati e, sorprendentemente, cosa ha avuto di più |
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associata alla mortalità ospedaliera rappresentata nei punti paziente individualizzati. Sotto le linee qui c'era un protime o una misura della coagulazione, e se era elevato, avevi un tasso di mortalità più alto, sostanzialmente di circa |
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85%, mentre se avessi un protime inferiore a 13,4 secondi, un tasso di mortalità di circa il 60% e un valore del valore logaritmico superiore a 3. |
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Quindi, da un punto di vista statistico, il modello non è realmente dovuto al caso; è possibile, ma no |
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non proprio. Ok, e poi se lo dividiamo ancora una volta, otteniamo questa procalcitonina, che è un marcatore nella letteratura sulle malattie infettive |
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un segno di infezione batterica non virale, ma batterica. E vediamo che qui vengono espresse alcune differenze. Questo è vantaggioso? |
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In questo grammo, beh, le curve caratteristiche dell'operatore del ricevitore non sono così robuste come vorremmo, quindi forse questo è più dovuto al caso e meno alla cura del paziente, ma sicuramente vale la pena esplorarlo. |
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Ecco i grafici della durata del ricovero ospedaliero nella nostra popolazione di pazienti e vediamo che la durata del ricovero aumenta fino a circa 20, |
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poco meno di 20 giorni e arriva fino a circa 70 giorni. E purtroppo abbiamo avuto alcuni pazienti che non sono rimasti a lungo in ospedale, e se tracciamo queste informazioni, |
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vediamo che molti di questi pazienti sono morti molto presto. È dispiaciuto. Tutti questi pazienti, come ho detto, inizialmente sarebbero stati ricoverati nel reparto di terapia intensiva, quindi abbiamo queste informazioni qui, espresse come tassi di mortalità, percentuali determinate, ecc. |
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Allora, è la nostra prima trama sovrapposta, che vorrei mostrare al pubblico, in cui... |
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All'inizio è una diapositiva un po' impegnativa, tutti i 211 pazienti tra l'8 marzo e il 5 aprile 2020. Osserva gli schemi e il grado di casualità e, ovviamente, con rammarico, se non sei riuscito a uscire dall'ospedale e a entrare nel ...nel reparto ospedaliero, |
