Lautsprecher
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Abschrift
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| bnossaman@ochsner.org |
Okay. |
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und |
| Nikolaus Shelton |
Sie können beginnen, wenn Sie bereit sind. Ich werde Sie nur bitten, auf die Uhrzeit zu achten. Wenn Sie also etwa 20 Minuten einhalten können, ist das in Ordnung. |
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Und wenn Sie einen Fehler machen, ist das keine große Sache, fahren Sie einfach mit der Präsentation fort, sie können später bei Bedarf jederzeit Änderungen vornehmen. |
| bnossaman@ochsner.org |
Vielen Dank. |
| Nikolaus Shelton |
Okay, wenn du bereit bist. |
| bnossaman@ochsner.org |
Sie können bei beginnen. |
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905 richtig. |
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Vielen Dank, dass Sie mir heute Morgen erlaubt haben, dieses interessante Rätsel vorzustellen, das wir zu Beginn der COVID-Epidemie auf unseren Intensivstationen bei Ochsner Health in New Orleans hatten. |
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Wir hatten kein Designprotokoll, noch hatte die Nation, vielleicht sogar die Welt, um diese lebensbedrohliche Pandemie zu bekämpfen, außer der unterstützenden Pflege. Also fing ich an zu designen |
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eine fundierte Entscheidungsanalyse, deren Ergebnisse heute Morgen präsentiert werden, um zu sehen, ob wir diesen Ball angehen können, der auf uns zurollt. |
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Anfang 8. März 2020, |
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wir sahen den plötzlichen, enormen Anstieg der COVID-19-Patienten. Damit einher ging ein enormer Anstieg der Zahl der Patienten, die eine mechanische Beatmung benötigten ... |
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Lungenventilation der Lunge, okay. |
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Ich habe das Glück, dass ich Intensivmediziner bin und an der Betreuung dieser Patienten beteiligt war, obwohl wir zeitweise bis zu sieben Einheiten für die Betreuung dieser spezialisierten Patientenpopulation hatten. |
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Das sagten vorläufige Berechnungen |
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Ich würde wahrscheinlich eine Datenbank mit mindestens 200 Patienten benötigen, um eine Art Formulierung darüber zu erstellen, wie wir diese Patientenpopulation angehen sollten. |
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Wie wir auf der ersten statischen Folie sehen, war dies die Sterblichkeitsverteilung in dieser Patientenpopulation. |
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Und wir sehen einen dramatischen Anstieg der hohen Krankenhaussterblichkeit in dieser Patientenpopulation, beginnend im Alter von 50 Jahren bis fast 100 Jahre. Natürlich können diese Daten entweder mit einem Median über die gesamten Viertelbereiche oder mit einem Mittelwert der Standardabweichung summiert werden. |
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Aber am Ende wollten wir eine Art Vorhersage darüber machen, welche Art von Patienten vor unserer Haustür eintreffen würden, und was noch wichtiger ist, |
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wie man mit der Versorgung dieser Patienten umgeht. Obwohl wir also ein Vorhersageintervall berechnet haben, würde der nächste Patient innerhalb eines 95-%-Konfidenzintervalls von 45 bis 99 liegen. |
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Obwohl dies wichtige Informationen sind, |
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Es ist nicht unser primäres Interesse. Daher beginnen wir im März 2020 mit der Erhebung von bis zu 500 Datenpunkten bei jedem unserer ersten 211 COVID-19-Patienten, die invasiv positiv waren |
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Druckbeatmung im Ochsner Health Center in New Orleans, Louisiana, in etwa vier Wochen, was im Grunde dieser Reihe von Patienten entspricht |
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Wir glauben, dass wir eine ausreichende Stichprobengröße berechnet und erhalten haben, um diese Entwicklung eines individualisierten institutionellen Protokolls zu ermöglichen |
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oder eine fundierte Entscheidungsanalyse, dass die derzeitige unterstützende Therapie zu dieser Zeit vielleicht die Verwendung von Hydroxycloroquin, die Verwendung von ??? oder ein Antiinfektivum, |
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Patienten in Bauchlage, dh mit dem Gesicht nach unten zu drehen, die Verwendung von Medikamenten zur Unterstützung des systemischen Blutdrucks, die Verwendung von Hämodialyse bei Nierenversagen und die Verwendung von Antikoagulanzien, dh Heparin, um die thrombogene Komponente zu verhindern, die auftritt, wenn der Körper einem größeren Angriff ausgesetzt ist. |
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Diese Datenextraktion erforderte jedoch etwa fünf Monate sorgfältiger Extraktion, und daher haben wir dies für spätere Stadien der Pandemie verwendet. |
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Und wir nutzen diese Datenbank jetzt, um uns dabei zu helfen, zukünftige Therapien zu kombinieren, Gott sei Dank für monoklonale Medikamente, die wir in diesem frühen Stadium der Patientenversorgung hatten. Unser wichtigstes Ergebnis von Interesse ist also im Grunde die Krankenhaussterblichkeit, |
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was bedauerlicherweise beunruhigend ist, betrug 65 %, was dem gleichen Bereich entspricht, der in verschiedenen medizinischen Zentren in China gemeldet wurde, |
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in Frankreich, Kanada. Natürlich haben wir die Konfidenzintervalle, für diejenigen von uns, die diese Informationen präsentieren sollten, können sie zwischen 58 % und 71 % liegen. |
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Bedauerlicherweise hatten wir in unserer Patientenversorgung trotz einer sehr hohen Sterblichkeitsrate und einer inakzeptablen Krankenhaussterblichkeitsrate bei den Patienten, die bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überlebten, auch in diesem Bereich keine gute Erfolgsbilanz. |
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Nur einer von 10 Patienten, wirklich weniger als einer von 10 Patienten, kehrte nach Hause zurück, um seine täglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten benötigte ein gewisses Maß an Unterstützung |
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Hilfe zu Hause oder Unterbringung in spezialisierten Pflegeeinrichtungen etc. oder Langzeit-Akutpflegeeinrichtungen, obwohl die Zahlen gering sind, weil wir leider eine hohe Sterblichkeitsrate hatten. |
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Also begannen wir, die Ätiologie dieses COVID nach Organsystem zu untersuchen. |
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Ja, die Mehrheit der Patienten kam mit Atemwegsbeschwerden in unser Krankenhaus, aber einige dieser Patienten hatten andere Probleme als Hauptbeschwerden, wir nennen es die Hauptbeschwerden in der Medizin. Und wir sehen die hier aufgelisteten, und wenn wir sie aktivieren |
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Krankenhaussterblichkeit, wir bekommen ein Gefühl dafür, wenn Sie mit einer infektiösen Ätiologie kommen, bekommen Sie ein Gefühl mit Ihrem Auge, ist das eine hohe Sterblichkeitsrate? |
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Wir hatten zwei Patienten mit Bauchbeschwerden, was wiederum 100% Sterblichkeit ist, aber eine kleine Zahl, trotzdem bekommen wir irgendwie eine Vorstellung davon, womit wir es zu tun haben. |
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Wir haben uns dann die Aufnahmesymptome, Patienten und ihre Beschwerden angesehen. Und wieder haben wir die großen Sechs |
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Aufnahme mit Fieber Klagen über Fieber; allgemeine Schwäche oder Müdigkeit; Durchfall; Husten; Kurzatmigkeit oder Anosmie, das ist der Geruchs- und Geschmacksmangel, der ehrlich gesagt war |
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ein Symptom, das spät gemeldet wurde, sicherlich nicht innerhalb der ersten vier Wochen, und deshalb schließen wir das irgendwie aus. Und noch einmal, wenn wir uns nur die Sterblichkeitsraten ansehen, |
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Wenn ich mir diese Symptome anschaue, überrascht es mich, dass wir einen hohen ... höheren Prozentsatz an Sterblichkeitsraten bei Patienten ohne Fieber hatten |
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oder ohne Beschwerden über Husten oder ohne Kurzatmigkeit, im Vergleich zu den anderen Patienten, die auf prozentualer Basis vorkamen. Wir benutzen unsere Augen, nur um das Ausmaß der bedauerlichen Sterblichkeit bei diesen Patienten mit dieser Art von Krankheit einzuschätzen |
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Beschwerden. |
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Wir haben uns dann ... eine geschäftige, geschäftige Folie angesehen, ich entschuldige mich für die Geschäftigkeit dieser Folie ... aber wir haben uns angesehen |
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die Vitalfunktionsbeurteilungen, diese sechs Parameter, die wir verwenden, und sehen, ob wir detaillierte Informationen zu diesen Patienten geben können |
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in unseren Notaufnahmen. Und wir erhalten diesen ersten Satz von Vitalzeichen, um zu sehen, ob wir dies als Prädiktor verwenden können. Und wenn wir uns wieder die Sterblichkeitsraten ansehen, sehen wir das |
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so ziemlich alles folgt der Form der Histogramme, die wir hier sehen, okay. |
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Wir waren überrascht, dass viele dieser frischen Patienten keine stärkere Senkung des diastolischen Blutdrucks hatten, weil im Allgemeinen im Rahmen des systemischen Entzündungsreaktionssyndroms |
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oder SIRS, der diastolische Druck reagiert normalerweise in den 40er und 50er Jahren, sicherlich nicht in diesen hohen Werten hier. Das deutet zumindest für mich darauf hin, dass diese Patienten eher an a leiden |
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Sympathisches Überstimulationssyndrom, das Dunser und seine Kollegen in Deutschland bereits in den 90er Jahren beschrieben haben. |
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SOS, paraphrasiert, ist mit einer sehr hohen Sterblichkeit verbunden. Dies kann eine Schlüsselrolle spielen. |
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Und dann natürlich ein Pulsoximeter, das normalerweise bei den meisten Patienten unter Ausgangsbedingungen genau bei 100 liegt, etwas weniger als 100. |
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Und wir sehen, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten mit sehr niedrigen Werten hereinkam, was überraschenderweise Überlebende in diesen niedrigen Gruppen gab, also hat dies eine Rolle zu spielen, aber nicht unbedingt eine endgültige Rolle. |
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Wir haben uns dann Komorbiditäten und die Verteilung dieser Komorbiditäten angesehen. Und wieder essentieller Bluthochdruck, Diabetes, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Tabak, |
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Geschichte von COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung), reaktive reversible Atemwegserkrankung, Nierenerkrankung, |
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und bis hin zu Organtransplantationen und Malignität führen. Und wenn wir uns noch einmal den Patienten zuwenden, die bedauerlicherweise während des Krankenhausaufenthalts wegen COVID gestorben sind |
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In dieser Kohorte sehen wir, dass Sie bei einer Organtransplantation bedauerlicherweise eine 100-prozentige Sterblichkeit erlitten haben. Aber zu unserer Überraschung |
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dass wir allmählich ein Gefühl dafür bekommen, wo diese Patienten mit essentieller Hypertonie aussehen |
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dass die prozentuale Sterblichkeit ungefähr gleich ist, sicher ist es für Diabetes, kongestive Herzinsuffizienz, vielleicht weniger, |
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sicherlich mit koronarer Herzkrankheit, ein höherer Prozentsatz bekommt das Gefühl, dass sie Probleme mit koronarer Krankheit und COVID haben würden. Und Tabakmissbrauch, ein hoher Prozentsatz, der vielleicht etwas später eine Rolle spielen wird. |
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Wir haben dann eine nominelle logistische Anpassung für eine Krankenhaussterblichkeit durchgeführt, weil noch einmal |
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Sie müssen sich alle Wechselwirkungen ansehen, die all diese Komorbiditäten gegen die Krankenhaussterblichkeit spielen, und auch dies sind viele Risikofaktoren, die möglicherweise nicht den strengen Anforderungen entsprechen |
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statistische Kriterien für die Modellierung mit nomineller logistischer Anpassung, und ich erkenne diese Einschränkung an. Aber wir sehen, dass Tabakmissbrauch sehr hoch ist, mit einer geringen Wahrscheinlichkeit aufgrund einer Wahrscheinlichkeit von 97 zu 10.000, sowie Nierenerkrankungen usw. |
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Wir mussten die Organtransplantation eliminieren, weil die Zählungen nicht ausreichten, um dem Modell eine Regression zu ermöglichen. |
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Wir generieren dann ... mehr Interesse an verallgemeinerten linearen Modellanpassungen mit standardisierten Risikounterschieden, also eine unterhaltsame Betrachtungsweise |
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Ergebnisdaten, wenn man sich die Patientenvorstellungen mit ihren Symptomen ansieht, und keines dieser Elemente war statistisch signifikant, und das Sterblichkeitsrisiko war nicht vorhanden, weil alle Konfidenzintervalle Null kreuzen. |
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Dann haben wir uns eine der Hauptfunktionen von JMP angesehen, die die Partitionierung, die rekursive Partitionierung, bietet. Und |
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Da wir eine interne Validierung machen, hier sind alle 211 Patienten, die sich Ihre Aufnahmelaborparameter ansehen, die Blutwerte, wenn Sie so wollen, und wir teilen die Daten auf und überraschenderweise, was am meisten hatte |
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Assoziation mit Krankenhaussterblichkeit, die in den individualisierten Patientenpunkten dargestellt wird. Unter den Linien war hier eine Protime oder ein Gerinnungsmaß, und wenn sie erhöht war, hatten Sie eine höhere Sterblichkeitsrate, im Grunde um etwa |
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85 %, wohingegen bei einer Protime von weniger als 13,4 Sekunden eine Sterblichkeitsrate von etwa 60 % und der Log-Wert-Wert über 3 liegt. |
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Aus statistischer Sicht ist das Muster also nicht wirklich zufällig; es ist möglich, aber nicht |
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nicht wirklich. Okay, und wenn wir es dann noch einmal teilen, bekommen wir dieses Procalcitonin, das ein Marker in der Literatur über Infektionskrankheiten ist |
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ein Zeichen für eine bakterielle Infektion, keine virale, sondern eine bakterielle Infektion. Und wir sehen einige Unterschiede, die hier ausgedrückt werden. Ist das von Vorteil? |
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In diesem Diagramm sind die charakteristischen Kurven des Empfängeroperators nicht so robust, wie wir es gerne hätten, also ist dies vielleicht eher dem Zufall und weniger der Patientenpflege geschuldet, aber es lohnt sich auf jeden Fall, es zu untersuchen. |
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Hier sind Diagramme zur Krankenhausaufenthaltsdauer in unserer Patientenpopulation, und wir sehen, dass die Aufenthaltsdauer auf etwa 20 ansteigt, |
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knapp 20 Tage und es geht bis zu etwa 70 Tagen. Und bedauerlicherweise hatten wir einige Patienten, die nicht lange im Krankenhaus blieben, und wenn wir diese Informationen zusammentragen, |
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Wir sehen, dass viele dieser Patienten sehr früh starben. Es ist bedauerlich. Alle diese Patienten würden, wie ich schon sagte, zunächst auf die Intensivstation gehen, also haben wir diese Informationen hier, ausgedrückt als Sterblichkeitsraten, Prozentangaben usw. |
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Das ist also unser erster Overlay-Plot, den ich dem Publikum zeigen möchte, in dem... |
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Es ist zunächst ein wenig geschäftiges Rutschen, alle 211 Patienten zwischen dem 8. März und dem 5. April 2020. Schauen Sie sich die Muster und den Grad der Zufälligkeit an und bedauern Sie natürlich, wenn Sie es nicht aus dem Krankenhaus und in die ... in die Krankenstation geschafft haben, |
