Altavoz
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Transcripción
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| bnossaman@ochsner.org |
Bueno. |
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y |
| Nicolás Shelton |
Puede comenzar cuando esté listo. Lo que haré es pedirle que mire el tiempo, así que si puede mantenerlo alrededor de 20 minutos, está bien. |
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Y, si comete un error, no es gran cosa, simplemente continúe con la presentación, siempre pueden hacer modificaciones si es necesario más adelante. |
| bnossaman@ochsner.org |
Gracias. |
| Nicolás Shelton |
Está bien, cuando estés listo. |
| bnossaman@ochsner.org |
Puedes empezar en. |
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905 derecha. |
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Gracias esta mañana por permitirme presentar este interesante acertijo que tuvimos en nuestras unidades de cuidados intensivos en Ochsner Health en Nueva Orleans al comienzo de la epidemia de COVID. |
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No teníamos, ni la nación, tal vez incluso el mundo, tenía un protocolo de diseño para abordar esta pandemia que amenaza la vida, aparte de la atención de apoyo. Entonces comencé a diseñar |
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un análisis de decisión informado cuyos resultados se presentarán esta mañana, para ver si podemos abordar esta pelota que rueda hacia nosotros. |
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A principios del 8 de marzo de 2020, |
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vimos el aumento repentino y tremendo de pacientes con COVID-19. Junto con eso, hubo un tremendo aumento en el número de pacientes que requerían ventilación mecánica... |
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ventilación pulmonar de los pulmones, está bien. |
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Tengo la suerte de ser intensivista y estar involucrado en el cuidado de estos pacientes, aunque en ocasiones teníamos hasta siete unidades dedicadas al cuidado de esta población de pacientes especializados. |
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Los cálculos preliminares decían que |
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Probablemente necesitaría al menos una base de datos de 200 pacientes, para hacer algún tipo de formulaciones sobre cómo debemos abordar esta población de pacientes. |
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Como vemos en la primera diapositiva estática, esta fue la distribución de la mortalidad en esta población de pacientes. |
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Y vemos un aumento dramático, desde los 50 años hasta casi los 100 años de edad, de la alta tasa de mortalidad hospitalaria en esta población de pacientes. Por supuesto, estos datos se pueden sumar con una mediana en los rangos de cuartos enteros o una media de la desviación estándar. |
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Pero al final queríamos hacer algún tipo de predicción sobre qué tipo de paciente llegaría a nuestra puerta y, lo que es más importante, |
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cómo manejar el cuidado de estos pacientes. Entonces, aunque tenemos un intervalo de predicción calculado, el próximo paciente estaría dentro de un intervalo de confianza del 95% de 45 a 99. |
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Aunque esta es una información importante, |
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no es en lo que está nuestro interés principal. Entonces, en marzo de 2020, comenzamos a recolectar hasta 500 puntos de datos en cada uno de nuestros 211 pacientes iniciales con COVID-19 que recibieron resultados positivos invasivos. |
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ventilación a presión en el Centro de Salud Ochsner en Nueva Orleans, Luisiana, en aproximadamente cuatro semanas, que es básicamente este rango aquí de pacientes |
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creemos que calculamos y obtuvimos un tamaño de muestra suficiente para permitir este desarrollo de un protocolo institucional individualizado |
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o un análisis de decisión informada de que, en ese momento, la terapia de apoyo actual incluía quizás el uso de hidroxicloroquina, el uso de ??? o un anti infeccioso, |
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pronación de los pacientes, es decir, ponerlos boca abajo, el uso de medicamentos para mantener la presión arterial sistémica, el uso de hemodiálisis para la insuficiencia renal y el uso de anticoagulantes, es decir, heparina para prevenir el componente trombogenético que se produce cuando el cuerpo sufre un ataque importante. |
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Sin embargo, esta extracción de datos requirió unos cinco meses de extracción cuidadosa, por lo que la usamos para etapas posteriores de la pandemia. |
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Y ahora usamos esta base de datos para ayudarnos a emparejar futuras terapias, gracias a Dios por los monoclonales, que teníamos en esta etapa temprana de atención al paciente. Entonces, nuestro principal resultado de interés es básicamente la mortalidad hospitalaria, |
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que lamentablemente preocupante, fue del 65%, que corresponde al mismo rango que se reportó en diferentes centros médicos en China, |
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en Francia, Canadá. Por supuesto, tenemos los intervalos de confianza, para los que estamos obligados a presentar esta información, puede ir del 58% al 71%. |
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Lamentablemente, en nuestra atención a los pacientes, aunque teníamos una tasa de mortalidad muy alta y una tasa de mortalidad hospitalaria inaceptable, aquellos pacientes que sobrevivían al alta hospitalaria, tampoco teníamos un buen historial en esa área. |
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Solo uno de cada 10 pacientes, realmente menos de uno de cada 10 pacientes, volvió a casa para reiniciar sus actividades cotidianas. La gran mayoría de estos pacientes requirieron algún grado de asistencia |
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ayuda en el hogar o colocación en centros de enfermería especializada, etc., o centros de atención aguda a largo plazo, aunque los números son pequeños, porque lamentablemente, tuvimos un alto porcentaje de mortalidad. |
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Entonces comenzamos a examinar la etiología de este COVID por sistema de órganos. |
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Sí, la mayoría de los pacientes llegaron a nuestro hospital con problemas respiratorios, pero varios de estos pacientes tenían otros problemas como su principal problema, lo llamamos el problema principal en medicina. Y vemos los listados aquí, y si activamos |
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Mortalidad hospitalaria, tenemos una especie de idea de que, si ingresa con una etiología infecciosa, tenga una idea con el ojo, ¿es esta una tasa de mortalidad alta? |
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Tuvimos dos pacientes con molestias abdominales, lo que nuevamente es una mortalidad del 100 %, pero un número pequeño; no obstante, tenemos una idea de a qué nos enfrentamos. |
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Luego analizamos los síntomas de admisión, los pacientes y sus quejas. Y de nuevo tenemos los seis grandes |
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ingresando con fiebre quejándose de fiebre; debilidad o fatiga generalizada; Diarrea; tos; dificultad para respirar o anosmia, que es esa falta de olfato y gusto, que era francamente |
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un síntoma que se informó tarde, ciertamente no dentro de las primeras cuatro semanas, por lo que descartamos esto. Y de nuevo, si nos fijamos en las tasas de mortalidad, |
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Mirando estos síntomas, me sorprende que tuviéramos un porcentaje alto... más alto de incidencia de mortalidad en pacientes sin fiebre. |
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o sin queja de tos o sin dificultad para respirar, en comparación con los otros pacientes que sí se presentaron en forma porcentual. Estamos usando nuestros ojos, solo para medir el volumen de mortalidad lamentable en estos pacientes con este tipo de |
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quejas |
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Luego miramos... una diapositiva muy ocupada, me disculpo por el ajetreo de esta diapositiva... pero miramos |
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las evaluaciones de signos vitales, estos seis parámetros que usamos, y ver si podemos detallar alguna información cuando estos pacientes presentan |
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en nuestras salas de emergencia. Y estamos obteniendo este conjunto inicial de signos vitales para ver si podemos usarlo como predictor. Y de nuevo, simplemente activando las tasas de mortalidad, vemos que |
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casi todo sigue la forma de los histogramas que vemos aquí. |
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Nos sorprendió que muchos de estos pacientes nuevos no tuvieran una mayor disminución de la presión arterial diastólica, porque, generalmente dentro del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, |
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o SIRS, la presión diastólica generalmente está montando una respuesta en los años 40 y 50, ciertamente no en estos valores altos aquí. Así que esto sugiere, al menos para mí, que estos pacientes están sufriendo más de un |
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síndrome de sobreestimulación simpática descrito por Dunser y sus colegas en Alemania en los años 90. |
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SOS, parafraseando, se asocia con una mortalidad muy alta. Esto puede tener un papel clave que desempeñar. |
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Y luego, por supuesto, un oxímetro de pulso, que normalmente en la mayoría de los pacientes, en condiciones de referencia, está alrededor de 100, poco menos de 100. |
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Y vemos que la gran mayoría de los pacientes entraron con valores muy bajos, que sorprendentemente hubo sobrevivientes en estos grupos bajos, por lo que esto tiene un papel que desempeñar, pero no necesariamente un papel definitivo. |
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Luego analizamos las comorbilidades y las distribuciones de esas comorbilidades. Y de nuevo, la hipertensión esencial, la diabetes, la enfermedad de las arterias coronarias, la insuficiencia cardíaca, el tabaco, |
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antecedentes de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfermedad reactiva reversible de las vías respiratorias, enfermedad renal, |
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y que lleva todo el camino hasta el trasplante de órganos y la malignidad. Y si nos dirigimos nuevamente a aquellos pacientes que lamentablemente fallecieron durante la hospitalización por COVID |
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en esta cohorte, vemos que el trasplante de órganos, si tuvo eso, lamentablemente experimentó una mortalidad del 100%. Pero para nuestra sorpresa, |
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que estamos empezando a tener una idea de que estos pacientes con hipertensión esencial, parece |
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que el porcentaje de mortalidad es casi el mismo, ciertamente es por diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, tal vez menos, |
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ciertamente con la enfermedad de las arterias coronarias, un porcentaje más alto tiene la sensación de que tendría problemas con la enfermedad coronaria y el COVID. Y el tabaquismo, un porcentaje alto, que quizás tenga un papel, un poco más adelante. |
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Luego realizamos un ajuste logístico nominal para una mortalidad hospitalaria, porque nuevamente |
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debe observar todas las interacciones que todas estas comorbilidades tienen con la mortalidad hospitalaria y, nuevamente, se trata de muchos factores de riesgo que pueden no cumplir con los requisitos estrictos. |
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criterios estadísticos para modelar con ajuste logístico nominal, y reconozco esa limitación. Pero vemos que el tabaquismo es muy alto, con una probabilidad baja por una probabilidad de 97 en 10.000, además de enfermedad renal, etc. |
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Tuvimos que eliminar el trasplante de órganos, porque los conteos no fueron suficientes para permitir que el modelo retrocediera. |
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Luego generamos... más interesados en hacer ajustes de modelos lineales generalizados con diferencias de riesgo estandarizadas, por lo que es una forma divertida de ver |
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los datos de resultados, observando las presentaciones de los pacientes con sus síntomas, y ninguno de estos elementos fue citado estadísticamente significativo, y el riesgo de mortalidad no estaba allí porque todos los intervalos de confianza cruzan cero. |
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Luego analizamos una de las características clave para... que proporciona JMP es el particionamiento, el particionamiento recursivo. Y |
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haciendo una validación interna, aquí están todos los 211 pacientes mirando sus parámetros de laboratorio de admisión, el análisis de sangre, por así decirlo, y dividimos los datos y, sorprendentemente, lo que tuvo más |
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asociándose a la mortalidad hospitalaria estando representada en los puntos individualizados del paciente. Debajo de las líneas aquí había un protime o una medida de coagulación, y si estaba elevado, tenía una tasa de mortalidad más alta, básicamente de aproximadamente |
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85%, mientras que si tuviera un protime de menos de 13,4 segundos, una tasa de mortalidad de alrededor del 60% y el valor del valor del registro sería superior a 3. |
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Entonces, desde un punto de vista estadístico, el patrón no se debe realmente a una casualidad; es posible, pero no |
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realmente no. Bien, y luego, si lo dividimos una vez más, obtenemos esta procalcitonina, que es un marcador en la literatura de enfermedades infecciosas. |
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un signo de infección bacteriana no viral, sino una infección bacteriana. Y vemos algunas diferencias expresadas aquí. ¿Es esto de beneficio? |
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En este ???gram, bueno, las curvas características del operador del receptor no son tan sólidas como nos gustaría, por lo que tal vez esto se deba más al azar y menos a la atención del paciente, pero ciertamente vale la pena explorarlo. |
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Aquí hay gráficos de duración de la estadía en el hospital en nuestra población de pacientes, y vemos que la duración de la estadía aumenta hasta aproximadamente 20, |
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poco menos de 20 días y todo el camino hasta unos 70 días. Y lamentablemente, tuvimos algunos pacientes que no se quedaron mucho tiempo en el hospital, y si analizamos esa información, |
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vemos que muchos de estos pacientes murieron muy pronto. es lamentable Todos estos pacientes, como dije, irían inicialmente a la unidad de cuidados intensivos, entonces tenemos esa información aquí, expresada como tasas de mortalidad, determinaciones de porcentajes, etc. |
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Entonces, es nuestra primera trama superpuesta, que me gustaría mostrarle a la audiencia, en la que... |
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Es una diapositiva un poco ocupada al principio, todos los 211 pacientes entre el 8 de marzo y el 5 de abril de 2020. Mire los patrones y el grado de aleatoriedad y, por supuesto, lamentablemente, si no logró salir del hospital y entrar en la... en la sala del hospital, |
